Informations Générales  
     
 
Adresse postale :   Bureau    Maison  
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*Prénom :  
Middle Name:  
*Nom de famille :  
Diplôme(s) :  
Titre:  
Organisation :  
Department :  
*Address 1 :  
Address 2 :  
*Ville:  
*Province :  
*Pays:  
*Code Postal :  
*Courriel:
 
 
*Confirmez Courriel :
 
 
*Telephone Bureau :  
Télécopieur :  
*Téléphone a la maison :  
 

 

Informations    
   
* donnez-vous la permission de les CNS d'inclure vos informations de contact dans un seul répertoire des membres?   Oui    Non  
   
Catégorie    
Spécialité:  
     

Frais D’adhésion 

 
     
   
Adhesion affiliée : étudiants, patients et leurs familles
100.00 $
   
Adhesion affiliée: collectif
200.00 $
   
Adhesion Active: infirmiers/ infirmières, coordinateurs/coordinatrices de programmes, techniciens/techniciennes, et autres professionnels (non-médecins)
200.00 $
   
Adhesion Active : scientifiques et médecins
300.00 $
     
    Total (TVQ/TVH ne s’appliquent pas)
     

Options de Paiement

 

Les frais sont gérés par Neuromodulation.ca

     
*type :  
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QUESTIONS

  Sylvine Cottin, T: 418 649-0252 ext. 65844, F : 418-649-5590, E: Sylvine.Cottin-Carrondo@crchudequebec.ulaval.ca
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